Типы документов



Постановление Правительства Белгородской обл. от 14.08.2023 N 453-пп "О Порядке предоставления ежегодной денежной выплаты семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года"



ПРАВИТЕЛЬСТВО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14 августа 2023 г. в„– 453-пп

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
СЕМЬЯМ УЧАСТНИКОВ СПЕЦИАЛЬНОЙ ВОЕННОЙ ОПЕРАЦИИ
К НАЧАЛУ ОЧЕРЕДНОГО УЧЕБНОГО ГОДА
Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Правительства Белгородской области
от 06.11.2023 в„– 615-пп, от 07.02.2024 в„– 40-пп)

В целях создания системы мер социальной поддержки членов семей граждан Российской Федерации, проживающих на территории Белгородской области, призванных на военную службу по мобилизации или заключивших контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, Правительство Белгородской области постановляет:

1. Установить меру социальной поддержки семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области, в форме ежегодной денежной выплаты в размере 15000 (пятнадцать тысяч) рублей.

2. В целях реализации настоящего постановления:
- под участниками специальной военной операции понимаются принимающие (принимавшие) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года (далее - специальная военная операция) граждане Российской Федерации, проживающие на территории Белгородской области, призванные на военную службу по мобилизации не ранее 24 февраля 2022 года или заключившие первый контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, не ранее 24 февраля 2022 года; военнослужащие Министерства обороны Российской Федерации; сотрудники органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов государственной безопасности, федеральной службы безопасности; граждане, проходившие (проходящие) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации; граждане, заключившие контракт (имеющие (имевшие) иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года; граждане Российской Федерации из числа ранее перечисленных лиц, погибшие (умершие) в ходе проведения специальной военной операции, умершие в результате травм (увечий), полученных в ходе участия в специальной военной операции;
- под ребенком участника специальной военной операции понимается гражданин Российской Федерации, не достигший возраста 18 лет, обучающийся в общеобразовательной организации, реализующей программы начального, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенной на территории Белгородской области, отец (мать) которого является (являлся или являлась) участником специальной военной операции.
(п. 2 в ред. Постановления Правительства Белгородской области от 06.11.2023 в„– 615-пп)

3. Утвердить Порядок предоставления ежегодной денежной выплаты семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области (прилагается).

4. Определить министерство социальной защиты населения и труда Белгородской области (Батанова Е.П.) исполнительным органом Белгородской области, уполномоченным на организацию предоставления ежегодной денежной выплаты семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области.

5. Рекомендовать администрациям муниципальных районов и городских округов Белгородской области определить уполномоченным органом по реализации Порядка предоставления ежегодной денежной выплаты семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области, в существующей структуре органов местного самоуправления орган, осуществляющий функции социальной защиты населения.

6. Министерству социальной защиты населения и труда Белгородской области (Батанова Е.П.) в 2023 году осуществлять ежегодную денежную выплату семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области, в беззаявительном порядке гражданам, персональные данные которых (сведения о реквизитах расчетного счета в кредитной организации которых) находятся в программном комплексе АС "Адресная социальная помощь".
Гражданам, персональные данные которых (сведения о реквизитах расчетного счета в кредитной организации которых) отсутствуют в программном комплексе АС "Адресная социальная помощь", ежегодную выплату осуществлять на основании информации, самостоятельно представленной заявителем.
С 1 января 2024 года ежегодную денежную выплату к началу очередного учебного года семьям участников специальной военной операции на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области, осуществлять в заявительном порядке.

7. Установить, что мера социальной поддержки, установленная пунктом 1 настоящего постановления, не учитывается при определении размера материального обеспечения (дохода, совокупного дохода) гражданина (семьи) при определении права на получение иных мер социальной защиты, в том числе адресной социальной помощи, государственной социальной помощи, государственных пособий, компенсаций, доплат к пенсиям, иных социальных выплат, субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

8. Министерству социальной защиты населения и труда Белгородской области (Батанова Е.П.) совместно с главами администраций муниципальных районов и городских округов Белгородской области обеспечить исполнение настоящего постановления.

9. Исключен. - Постановление Правительства Белгородской области от 06.11.2023 в„– 615-пп.

9. Министерству цифрового развития Белгородской области (Четвериков С.Н.) обеспечить возможность обращения граждан за назначением меры социальной поддержки, установленной пунктом 1 настоящего постановления, с использованием региональной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг".

10. Исключен. - Постановление Правительства Белгородской области от 07.02.2024 в„– 40-пп.

10. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Белгородской области - министра образования Белгородской области Милехина А.В.

11. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор Белгородской области
В.В.ГЛАДКОВ





Приложение

Утвержден
постановлением
Правительства Белгородской области
от 14 августа 2023 г. в„– 453-пп

ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ СЕМЬЯМ УЧАСТНИКОВ
СПЕЦИАЛЬНОЙ ВОЕННОЙ ОПЕРАЦИИ К НАЧАЛУ ОЧЕРЕДНОГО
УЧЕБНОГО ГОДА НА ДЕТЕЙ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, РЕАЛИЗУЮЩИХ ПРОГРАММЫ НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО,
ОСНОВНОГО ОБЩЕГО И (ИЛИ) СРЕДНЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Правительства Белгородской области
от 06.11.2023 в„– 615-пп, от 07.02.2024 в„– 40-пп)

I. Общие положения

1.1. Порядок предоставления ежегодной денежной выплаты семьям участников специальной военной операции к началу очередного учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенных на территории Белгородской области (далее соответственно - Порядок, ежегодная выплата), устанавливает условия и процедуру назначения ежегодной выплаты семьям участников специальной военной операции.
1.2. Для целей Порядка используются следующие понятия:
Участник специальной военной операции - гражданин Российской Федерации, принимающий (принимавший) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года (далее - специальная военная операция), проживающий на территории Белгородской области, призванный на военную службу по мобилизации не ранее 24 февраля 2022 года или заключивший первый контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, не ранее 24 февраля 2022 года; военнослужащий Министерства обороны Российской Федерации; сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов государственной безопасности, федеральной службы безопасности; гражданин, проходивший (проходящий) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации; гражданин, заключивший контракт (имеющий (имевший) иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года; гражданин Российской Федерации из числа ранее перечисленных лиц, погибший (умерший) в ходе проведения специальной военной операции, умерший в результате травм (увечий), полученных в ходе участия в специальной военной операции.
Ребенок участника специальной военной операции - гражданин Российской Федерации, не достигший возраста 18 лет, обучающийся в общеобразовательной организации, реализующей программы начального, основного общего и (или) среднего общего образования, расположенной на территории Белгородской области, отец (мать) которого является (являлся или являлась) участником специальной военной операции.
(п. 1.2 в ред. Постановления Правительства Белгородской области от 06.11.2023 в„– 615-пп)
1.3. Ежегодная выплата, указанная в пункте 1.1 раздела I Порядка, предоставляется на детей участников специальной военной операции в соответствии с условиями, установленными Порядком.
1.4. При определении права на ежегодную выплату условием ее получения является наличие документального подтверждения факта участия гражданина Российской Федерации в специальной военной операции на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской, Херсонской областей.
Получение региональной единовременной денежной выплаты в соответствии с постановлением Губернатора Белгородской области от 3 октября 2022 года в„– 171 "О предоставлении региональной единовременной денежной выплаты" или единовременной выплаты в размере 100 тыс. рублей, полученной через некоммерческие организации Белгородской области, является подтверждением факта участия гражданина в специальной военной операции на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской, Херсонской областей.
1.5. Сведения об участии в специальной военной операции участник специальной военной операции или члены его семьи вправе представить самостоятельно.
В случае непредставления сведений об участии в специальной военной операции гражданами Российской Федерации, призванными на военную службу по мобилизации не ранее 24 февраля 2022 года или заключившими первый контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, не ранее 24 февраля 2022 года, такие сведения запрашиваются органами социальной защиты населения (далее - уполномоченный орган) в военных комиссариатах, расположенных на территории Белгородской области.
Сведения об участии в специальной военной операции военнослужащие Министерства обороны Российской Федерации и сотрудники органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов государственной безопасности, федеральной службы безопасности, лица, проходящие службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, граждане, заключившие контракт (имеющие иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года, или члены их семей представляют самостоятельно в орган социальной защиты населения.
(п. 1.5 в ред. Постановления Правительства Белгородской области от 06.11.2023 в„– 615-пп)

II. Порядок обращения за ежегодной выплатой

2.1. Ежегодная выплата предоставляется законному представителю ребенка участника специальной военной операции (далее - заявитель).
2.2. Заявители, персональные данные которых отсутствуют в программном комплексе АС "Адресная социальная помощь" в качестве получателей ежемесячной выплаты на питание каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при условии обучения по очной форме в образовательной организации) в соответствии с постановлением Правительства Белгородской области от 10 октября 2022 года в„– 585-пп "О порядке предоставления выплат семьям граждан Российской Федерации, проживающих на территории Белгородской области, призванных на военную службу по мобилизации или заключивших контракт о прохождении военной службы либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации", подают заявление о предоставлении ежегодной выплаты (далее - заявление) по форме согласно приложению к Порядку в уполномоченный орган по месту проживания или с использованием региональной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг".
2.3. Документы, необходимые для назначения ежегодной выплаты:
а) документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации);
б) документ, подтверждающий проживание на территории Белгородской области ребенка участника специальной военной операции и участника специальной военной операции;
в) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем);
г) документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации, открытого на имя заявителя (договор банковского вклада (счета), справка кредитной организации о реквизитах счета или другие документы, содержащие сведения о реквизитах счета);
д) свидетельство (справка) о рождении ребенка участника специальной военной операции;
е) справка из общеобразовательной организации, расположенной на территории Белгородской области, подтверждающая факт обучения ребенка участника специальной военной операции в 1 - 11 классах;
ж) сведения, подтверждающие участие гражданина Российской Федерации в специальной военной операции (выписка из приказа командира воинской части, справка из военного комиссариата, расположенного на территории Белгородской области, справка из воинской части), сведения, подтверждающие заключение контракта, либо иной документ, подтверждающий наличие правоотношений с организацией, содействующей выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, и участие в специальной военной операции;
(в ред. Постановления Правительства Белгородской области от 06.11.2023 в„– 615-пп)
з) копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя);
и) справка установленного образца о гибели (смерти) военнослужащего.
2.4. Документы, необходимые для предоставления ежегодной выплаты, могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных в установленном порядке.
Заявитель вправе по собственной инициативе представить в уполномоченный орган документы, указанные в пунктах 2.2 - 2.3 раздела II Порядка, в полном объеме.
2.5. Документы и информация, указанные в подпунктах "б", "д", "ж", "з" пункта 2.3 раздела II Порядка и находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций (далее - орган или организация), запрашиваются уполномоченным органом в порядке межведомственного электронного взаимодействия, если такие документы и информация не были представлены заявителем.
Межведомственный запрос направляется в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к системам - на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.
Должностное лицо и (или) работник органа или организации, не представившие (несвоевременно представившие) документы (сведения), запрошенные уполномоченным органом и находящиеся в распоряжении органа или организации, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.6. Ответственность за достоверность и полноту представляемых документов, являющихся основанием для предоставления ежегодной выплаты, возлагается на получателя выплаты на заявителя.
2.7. Должностные лица уполномоченного органа, имеющие в соответствии с должностными регламентами (инструкциями) доступ к персональным данным, несут ответственность в соответствии с действующим законодательством за распространение и (или) незаконное использование конфиденциальной информации, ставшей им известной в связи с назначением ежегодной выплаты.
2.8. Уполномоченный орган проверяет достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных заявителем (его уполномоченным представителем) документах. В этих целях в порядке межведомственного электронного взаимодействия уполномоченный орган запрашивает и безвозмездно получает необходимые сведения от органов или организаций.
2.9. Датой приема заявления считается дата регистрации соответствующего заявления в уполномоченном органе.
2.10. С 1 января 2024 года для получения ежегодной выплаты на очередной учебный год заявление подается ежегодно в период с 1 июля по 10 августа текущего года.
Заявление за текущий учебный год подается в период с 1 сентября по 30 июня текущего учебного года.
Ежегодная выплата предоставляется за прошедший период, но не ранее 2023 - 2024 учебного года, при соблюдении условий, предусмотренных Порядком.
(п. 2.10 в ред. Постановления Правительства Белгородской области от 07.02.2024 в„– 40-пп)
2.11. Заявление подлежит рассмотрению уполномоченным органом в срок, не превышающий 5 (пяти) рабочих дней с даты его регистрации.
По результатам рассмотрения заявления принимается решение о назначении ежегодной выплаты или об отказе в ее назначении.
Срок принятия решения о назначении либо об отказе в назначении ежегодной выплаты продлевается на 20 (двадцать) рабочих дней в случае непоступления (несвоевременного поступления) документов (сведений), запрашиваемых в рамках межведомственного электронного взаимодействия.
В случае принятия решения об отказе в назначении ежегодной выплаты заявитель уведомляется в течение 3 (трех) рабочих дней после дня принятия решения уполномоченным органом.
2.12. Основаниями для отказа в назначении ежегодной выплаты являются:
а) несоответствие представленных документов (документа) требованиям, указанным в Порядке;
б) смерть ребенка (детей) до даты подачи заявления;
в) нахождение ребенка на полном государственном обеспечении;
г) проживание ребенка участника специальной военной операции и (или) участника специальной военной операции за пределами Белгородской области;
д) отсутствие сведений, подтверждающих заключение контракта о прохождении военной службы либо контракта о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;
е) отсутствие сведений, подтверждающих участие в специальной военной операции;
ж) расторжение контракта о прохождении военной службы либо контракта о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в одностороннем порядке до истечения срока его действия по неуважительным причинам (самовольное оставление части или места службы, отказ от выполнения боевых задач и т.п.);
з) получение ежегодной денежной выплаты на приобретение школьной и спортивной формы для детей погибших (умерших) военнослужащих, обучающихся в общеобразовательных организациях, реализующих основные общеобразовательные программы, расположенных на территории Белгородской области, в размере 15 тысяч рублей в соответствии с постановлением Правительства Белгородской области от 23 мая 2022 года в„– 308-пп "О мерах социальной защиты членов семей военнослужащих и сотрудников федеральных органов власти, погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей".

III. Порядок перечисления ежегодной выплаты

3.1. Уполномоченный орган ежегодно не позднее 15 августа на очередной учебный год и ежемесячно до 15-го числа каждого месяца текущего учебного года (при наличии принятых решений о назначении ежегодной выплаты) направляет заявку на перечисление денежных средств для осуществления ежегодной выплаты в министерство социальной защиты населения и труда Белгородской области (далее - Министерство) с указанием количества получателей ежегодной выплаты.
(п. 3.1 в ред. Постановления Правительства Белгородской области от 07.02.2024 в„– 40-пп)
3.2. Министерство формирует сводную заявку на перечисление средств и заявки на оплату расходов до 18 августа текущего года, далее ежемесячно до 20-го числа каждого месяца текущего года (при наличии принятых решений о назначении ежегодной выплаты).
3.3. Перечисление ежегодной выплаты осуществляется с лицевого счета Министерства, открытого в министерстве финансов и бюджетной политики Белгородской области, на расчетные счета получателей ежегодной выплаты, открытые ими в кредитных организациях Российской Федерации.
3.4. Для проведения платежных операций Министерство в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня получения от уполномоченного органа заявки на перечисление ежегодной выплаты в порядке, установленном министерством финансов и бюджетной политики Белгородской области, формирует в ЦИТП "АЦК-Финансы" заявки на оплату расходов с прикреплением сводной заявки.
3.5. Министерство финансов и бюджетной политики Белгородской области на основании полученных заявок в течение 3 (трех) рабочих дней направляет платежные документы в Управление Федерального казначейства по Белгородской области.
3.6. Операции по кассовым расходам учитываются в соответствии с приказом Министерства финансов Российской Федерации от 28 декабря 2010 года в„– 191н "Об утверждении Инструкции о порядке составления и представления годовой, квартальной и месячной отчетности об исполнении бюджетов бюджетной системы Российской Федерации".





Приложение
к Порядку предоставления ежегодной
денежной выплаты семьям участников
специальной военной операции к началу
очередного учебного года на детей,
обучающихся в общеобразовательных
организациях, реализующих программы
начального общего, основного общего
и (или) среднего общего образования,
расположенных на территории
Белгородской области

Форма

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты семье участника
специальной военной операции к началу
очередного учебного года
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ________________ серия __________ в„– _________________,
кем и когда выдан _________________________________________________________,
СНИЛС ____ - ____ - ____ - ____,
телефон: _________________________________________________________________,
адрес электронной почты: __________________________________________________,
прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату как члену семьи участника специальной военной операции к началу очередного учебного года на ребенка
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество обучающегося)
ученику(-це) ___ класса _____________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(указывается наименование образовательной организации)
Прошу установленную мне ежегодную денежную выплату осуществлять на лицевой счет, открытый в кредитной организации ______________________________________
_________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, номер лицевого счета)
Согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(-а).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.
________________
(подпись)


------------------------------------------------------------------